抗菌药物个体化辅助决策报告

一患者与感染

姓名或编号

赵某某

年龄与性别

74 岁 · 男

体重与身高

61 kg · 168 cm

特殊人群

普通成人

感染部位与严重程度

肺部 · 危重

临床诊断

医院获得性肺炎（HAP）

起病日期

2026-09-13

住院信息

重症医学科 · 02 床 · ZY-0912-3390

二检验与病原学依据

血清肌酐 Scr

155 μmol/L

估算肾小球滤过率 eGFR

40 mL/min/1.73m²

丙氨酸氨基转移酶 ALT

26 U/L

天冬氨酸氨基转移酶 AST

28 U/L

总胆红素 TBIL

11.4 μmol/L

血清白蛋白 ALB

26 g/L

白细胞计数 WBC

21.6 ×10⁹/L

C 反应蛋白 CRP

210.0 mg/L

降钙素原 PCT

8.20 ng/mL

体温

39.6 °C

三过敏史与既往用药

五被排除的药物与理由

六风险与监测

• 头孢他啶/阿维巴坦

  不良反应 腹泻；恶心；皮疹；肝酶升高；直接抗人球蛋白试验转阳

  • 按肌酐清除率调整剂量，输注时间需延长至 2 小时
  • 肾功能剂量调整：需按肌酐清除率调整给药方案
• 头孢地尔

  不良反应 腹泻；皮疹；肝酶升高；低钾血症；全因死亡率升高的信号（重症病例中需权衡）

  • 按肌酐清除率调整剂量，输注时间需延长至 3 小时
  • 肾功能剂量调整：需按肌酐清除率调整给药方案
• 替加环素

  不良反应 恶心、呕吐，发生率较高；腹泻；肝酶升高；低白蛋白血症时暴露量下降

  • 重度感染不推荐单药使用；低白蛋白血症时暴露量下降
• 复方磺胺甲噁唑

  不良反应 皮疹，严重者可致 Stevens-Johnson 综合征；高钾血症；骨髓抑制，叶酸缺乏者风险更高；结晶尿，需保证入量

  • 肾功能剂量调整：需按肌酐清除率调整给药方案
• 黏菌素

  不良反应 肾毒性，剂量依赖且常可逆；神经毒性，可致感觉异常与肌无力；嗜酸性粒细胞增多；注射部位疼痛

  • 肾毒性与神经毒性风险高，需监测肾功能，不推荐单药治疗
  • 需专科会诊或监测：需感染科或临床药师复核后决定是否启用
  • 体重相关剂量调整：需确认体重后计算单次剂量
  • 肾功能剂量调整：需按肌酐清除率调整给药方案
• 阿米卡星

  不良反应 耳毒性，可致不可逆听力下降；肾毒性，表现为血肌酐升高；神经肌肉阻滞；皮疹

  • 需监测耳毒性与肾毒性，建议血药浓度监测
  • 需专科会诊或监测：按血药浓度调整剂量
  • 需专科会诊或监测：需感染科或临床药师复核后决定是否启用
  • 体重相关剂量调整：需确认体重后计算单次剂量
  • 肾功能剂量调整：需按肌酐清除率调整给药方案

七本次分析的限制

• 肌酐清除率：由血肌酐按 Cockcroft-Gault 估算，非实测值，需临床复核
• 用药史：既往抗感染治疗记录来自本院病历，院外用药可能未覆盖
• 联合治疗：检出碳青霉烯酶，此类感染通常需要联合用药，单药方案需感染科复核
• 标本：本次分析仅基于 1 份标本，未纳入其他部位培养结果
• 判读标准：药敏判读按 CLSI 34th · 2024 执行，更换标准会改变结论

八依据来源

1. [碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌感染诊治指南] 中华医学会细菌感染与耐药防治分会 · 2023
2. [碳青霉烯类抗菌药物说明书] 国家药品监督管理局核准说明书
3. [替加环素说明书] 国家药品监督管理局核准说明书
4. [医院获得性肺炎与呼吸机相关肺炎诊疗指南] Infectious Diseases Society of America / 中华医学会呼吸病学分会 · 2016 / 2018
5. [CLSI M100 药敏试验判读标准] Clinical and Laboratory Standards Institute · 34th ed. 2024
6. [产 ESBL 肠杆菌目感染的治疗选择] MERINO 试验及后续再分析 · 2018